銀保監(jiān)會近日發(fā)布《關(guān)于規(guī)范保險公司參與長期護理保險制度試點服務的通知》(以下簡稱《通知》)，這是銀保監(jiān)會首次發(fā)布的對保險行業(yè)參與長期護理保險試點服務工作進行規(guī)范與指導文件。
全國已有20家險企參與
在我國所面臨的人口老齡化挑戰(zhàn)中，老年群體的健康問題不容忽視。數(shù)據(jù)顯示，我國失能、半失能老人數(shù)量超過4000萬人。另有分析預測，2030年和2050年，我國失能、半失能老人在老年人口數(shù)量中的占比將分別達到17%和20%。
有鑒于此，促進長期護理保險發(fā)展成為我國應對失能、半失能老年人口數(shù)量龐大這一現(xiàn)實問題的重要舉措。2016年，人社部發(fā)布《關(guān)于開展長期護理保險制度試點的指導意見》，我國長期護理保險試點在15個城市啟動。去年9月，國家醫(yī)保局又印發(fā)《關(guān)于擴大長期護理保險制度試點的指導意見》，新增14個試點城市，開啟為期兩年的擴大試點階段。
保險公司是積極參與試點的重要社會力量。目前，共有20家保險公司參與國家級試點和地方自主試點。據(jù)了解，在已開展的試點項目中，以商業(yè)保險機構(gòu)為主的社會力量在政策落地、組織實施、資金安全等方面發(fā)揮了重要作用。一方面，減輕了政府負擔，使政府主管部門從日常繁雜的經(jīng)辦事務中解脫出來，集中精力做好政策設計、資金籌集和服務監(jiān)管等工作;另一方面，發(fā)揮了保險公司專業(yè)優(yōu)勢，降低了制度運行成本，提升了社會資源使用效率，增強了失能人員獲得感。此外，保險公司還通過參與服務，使自身經(jīng)營管理能力得到了歷練，專業(yè)化服務能力也得到了提升。
但是目前，長期護理保險制度仍在試點階段，制度設計、服務體系、評定標準、管理流程等方面均處于探索之中。銀保監(jiān)會人身險部主任陳映東此前就表示，針對長護險試點過程中存在的一些問題，將出臺一個試點規(guī)范性文件，重點對保險公司參與長期護理保險服務的投標行為、服務能力、財務管理、風險調(diào)節(jié)機制、市場退出進行規(guī)范，壓實公司主體責任，確保服務水平和理賠質(zhì)量，嚴肅查處違規(guī)問題，把這件利國利民的好事辦好。
這也是此次《通知》出臺的背景。銀保監(jiān)會有關(guān)部門負責人表示：“擬通過《通知》明確相關(guān)服務要求，加強服務流程管理，強化監(jiān)督檢查，提升專業(yè)服務能力，助力制度更好地落地實施。”
據(jù)介紹，《通知》制定的總體思路是：全面規(guī)范保險公司參與長期護理保險制度試點的經(jīng)營服務行為，切實維護參保群眾合法權(quán)益，推動行業(yè)專業(yè)化經(jīng)營服務能力的提升，在民生保障領(lǐng)域發(fā)揮更加積極的作用，形成保險業(yè)參與試點服務規(guī)范化運行機制，助力長期護理保險制度穩(wěn)健運行。
壓實保險公司主體責任
具體來看，《通知》對保險公司專業(yè)服務能力、項目投標管理、經(jīng)營風險管控、信息系統(tǒng)建設、護理機構(gòu)管理等方面均提出了明確要求。
例如，在提升專業(yè)服務能力方面，《通知》要求，保險公司應按照長期健康保險的經(jīng)營要求完善組織架構(gòu)、健全制度體系、加強專業(yè)人員配備，具有經(jīng)辦基本醫(yī)?；虺修k大病保險的經(jīng)驗和為項目所在地提供專業(yè)化服務的能力，償付能力充足，公司治理良好。
除對項目投標進行進一步規(guī)范外，《通知》還意在強化經(jīng)營風險管控?！锻ㄖ访鞔_，保險公司承辦長期護理保險項目，應強化業(yè)務風險管控，規(guī)范產(chǎn)品管理與回溯，注重經(jīng)驗數(shù)據(jù)積累，加強經(jīng)營情況分析，對長期護理保險業(yè)務單獨核算，有效開展內(nèi)部審計，在合同中明確建立風險調(diào)節(jié)機制，保證服務的可持續(xù)性。
壓實保險公司主體責任，加強業(yè)務和服務流程管理，強化內(nèi)部監(jiān)督與問責，也是此次《通知》的重要內(nèi)容。
《通知》顯示，保險公司應加強對長期護理保險服務的管理，規(guī)范業(yè)務流程，強化監(jiān)督檢查，保護參保群眾信息安全，健全完善內(nèi)部問責機制，對存在問題的機構(gòu)和人員進行責任追究。保險公司及分支機構(gòu)應于每年3月31日前，分別向銀保監(jiān)會及其派出機構(gòu)報送上一年度長期護理保險項目運行情況報告。
在出手規(guī)范險企參與試點服務的同時，監(jiān)管部門也將加強日常監(jiān)管力度?！锻ㄖ吠嘎?，銀保監(jiān)會及其派出機構(gòu)將重點查處投標過程中弄虛作假、惡意壓價競爭;挪用、截留、侵占長期護理保險資金;給予保險合同約定以外利益;發(fā)生服務能力嚴重不足或服務質(zhì)量低下;合同期間內(nèi)單方中途退出;泄露參保群眾個人信息;其他嚴重影響項目正常運行的情況等問題。
業(yè)內(nèi)人士表示，現(xiàn)階段長護險產(chǎn)品及服務的難點主要體現(xiàn)在人民群眾對于護理保險的認知程度還不高，失能評估標準和護理服務標準體系尚未建立以及缺乏多元化的籌資機制。
《通知》還明確，支持行業(yè)協(xié)會參與制定長期護理服務規(guī)范和標準，探索建立護理服務機構(gòu)服務評價體系。鼓勵搭建長期護理保險服務交流平臺，實現(xiàn)資源共享，提升行業(yè)服務效能。
銀保監(jiān)會有關(guān)部門負責人表示，下一步，將進一步引導行業(yè)提升專業(yè)能力，提高服務質(zhì)量，強化依法合規(guī)，規(guī)范經(jīng)營行為，切實保護好參保群眾合法權(quán)益。繼續(xù)支持行業(yè)協(xié)會發(fā)揮自律組織作用，促進資源整合與共享，提升行業(yè)服務效能。
