華聲在線全媒體記者 李琪 實(shí)習(xí)生 王昕
2022年10月1日起，湖南《省本級職工基本醫(yī)療保險門診共濟(jì)保障機(jī)制實(shí)施細(xì)則》正式實(shí)行，目前其他統(tǒng)籌區(qū)也已經(jīng)陸續(xù)實(shí)行，門診也能醫(yī)保報銷。
近段時間，有讀者向三湘都市報反饋，他在網(wǎng)上看到一則“職工醫(yī)保門診共濟(jì)攻略”，稱看病時一定要在醫(yī)院的交費(fèi)口掛號，網(wǎng)上掛號不能享受醫(yī)保報銷。醫(yī)生開的處方單上面有交費(fèi)碼，但掃碼交費(fèi)進(jìn)不了醫(yī)保報銷系統(tǒng)，只能自費(fèi)。這些情況屬實(shí)嗎？如何才是“享受門診共濟(jì)”的正確操作方法？3月27日，三湘都市報記者進(jìn)行了采訪了解。
【資料圖】
網(wǎng)上掛號導(dǎo)致無法門診保險，錯的！
讀者王軍告訴記者，自己會關(guān)注到這則“職工醫(yī)保門診共濟(jì)攻略”，是因?yàn)樯现芩懩已装l(fā)作，用手機(jī)在長沙市第一醫(yī)院掛了號，之后發(fā)現(xiàn)無法報銷。王軍看到的這則“攻略”中稱：看病時一定要在醫(yī)院的交費(fèi)口掛號，因?yàn)樵诰W(wǎng)上掛號不能享受醫(yī)保報銷。掛號時一定要使用醫(yī)保卡交掛號費(fèi)，否則不能報銷。此外，醫(yī)生開的處方單上面有交費(fèi)碼，但掃碼交費(fèi)進(jìn)不了醫(yī)保報銷系統(tǒng)，只能自費(fèi)。記者今日從中南大學(xué)湘雅醫(yī)院、湖南省婦幼保健院、長沙市第一醫(yī)院等多家醫(yī)療機(jī)構(gòu)了解到，目前網(wǎng)絡(luò)平臺預(yù)約的掛號費(fèi)，確實(shí)不能參與門診報銷?！懊鞔_的說，掛號費(fèi)不報銷，不管是網(wǎng)絡(luò)掛號的，還是在醫(yī)院的窗口掛號的?！庇浾邚暮鲜♂t(yī)保局了解到，對于攻略中“掛號費(fèi)報銷”的內(nèi)容，情況不屬實(shí)，因?yàn)殚T診醫(yī)保費(fèi)用不報銷掛號費(fèi)。參保人在掛號的時候，不管是一般掛號還是專家號，都不能進(jìn)行報銷。
掃處方單交費(fèi)碼交費(fèi)不能報銷，真的！
以湖南省婦幼保健院為例，目前很多醫(yī)院為了方便患者交費(fèi)，聯(lián)網(wǎng)開通了掃碼付費(fèi)功能。醫(yī)生在開具處方單的時候，以紙質(zhì)方式提供給患者一個二維碼，掃碼就能直接交費(fèi)，不用再去交費(fèi)窗口。這一“便民”功能，不適用于門診醫(yī)療費(fèi)用的報銷。三湘都市報記者從湖南省醫(yī)保局了解到，參保人進(jìn)行門診費(fèi)用報銷時，需要前去交費(fèi)窗口交費(fèi)，并主動告知此次門診需要納入職工醫(yī)保報銷。收費(fèi)人員會要求提供參保憑證，目前湖南省共有三種憑證，即身份證、社會保障卡、醫(yī)保電子憑證，出具其中一種就可以。需要注意的是，有些醫(yī)療機(jī)構(gòu)可能無法使用醫(yī)保電子憑證，因此最好隨身攜帶身份證。
服務(wù)
所有醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院門診都可以報銷嗎？
是的。但是醫(yī)院級別不同，起付標(biāo)準(zhǔn)和報銷比例不同。如長沙桔子洲三真社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，屬于一級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及基層定點(diǎn)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，按70%比例報銷。二級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付標(biāo)準(zhǔn)200元，按60%比例報銷；三級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付標(biāo)準(zhǔn)300元，按60%比例報銷。
每次門診費(fèi)用都能全部報銷嗎？不是。根據(jù)醫(yī)保報銷目錄規(guī)定，總費(fèi)用先減項(xiàng)目對應(yīng)自付比例金額再減門檻費(fèi)后，剩余金額再按比例報銷。以患者在長沙某基層生服務(wù)中心就醫(yī)為例，如總費(fèi)用為300元，其中自付比例為10%（30元），這30元的費(fèi)用不可報銷。那么，本次門診報銷金額=（300-30—0）×70%=189元?；颊咦愿?11元（“—0”是因?yàn)闊o門檻費(fèi)）。
總費(fèi)用沒有達(dá)到起付標(biāo)準(zhǔn)（門檻費(fèi)）也可以報銷嗎？門診就診的總費(fèi)用，要達(dá)到起付標(biāo)準(zhǔn)才能報銷。一級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及基層定點(diǎn)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)沒有門檻，但二級醫(yī)院起付為200元、三級醫(yī)院300元。報銷金額=（報銷范圍內(nèi)門診費(fèi)用-起付標(biāo)準(zhǔn)）×報銷比例。
門診統(tǒng)籌報銷額度有封頂嗎？報銷額度有上限，目前規(guī)定在職職工1500元/年，退休人員2000元/年。只要在醫(yī)院門診做檢查、開藥都可以報銷？不是所有項(xiàng)目都可以報銷。要在國家、省、市規(guī)定的基本醫(yī)療保險藥品目錄、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目目錄和醫(yī)用耗材目錄范圍內(nèi)的才能報銷。具體哪些檢查或藥品可以報銷、自付比例多少，醫(yī)院信息系統(tǒng)已經(jīng)計算清楚。
看急診，包括住院前在急診產(chǎn)生的所有費(fèi)用有報銷嗎？急診和門診的費(fèi)用統(tǒng)一報銷標(biāo)準(zhǔn)。住院前72小時內(nèi)在急診產(chǎn)生的搶救費(fèi)直接納入本次住院費(fèi)用中報銷，其他不符合搶救標(biāo)準(zhǔn)的急診費(fèi)用按門診統(tǒng)籌標(biāo)準(zhǔn)報銷。
體檢可以報銷嗎？體檢費(fèi)用不能進(jìn)行報銷。醫(yī)保不予報銷的情況有：應(yīng)當(dāng)從工傷保險基金中支付的；應(yīng)當(dāng)由第三方負(fù)擔(dān)的；應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的；在境外就醫(yī)的；體育健身、養(yǎng)生保健消費(fèi)、健康體檢、美容整形等；國家規(guī)定的醫(yī)?；鸩挥柚Ц兜钠渌M(fèi)用；起付線以下、封頂線以上、醫(yī)保目錄外的費(fèi)用等。
報銷結(jié)算流程怎么走？掛號—各科診室就診（主動告知醫(yī)生醫(yī)保的類型）—收費(fèi)窗口劃價（告知收費(fèi)人員此次門診需要納入職工醫(yī)保報銷）—醫(yī)保窗口結(jié)算—收費(fèi)窗口交費(fèi)。
