華聲在線全媒體記者?周倜
建立健全職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障機(jī)制、大力推進(jìn)DRG/DIP醫(yī)保支付方式改革……即將過(guò)去的2022年，湖南醫(yī)保有哪些突出成績(jī)？12月30日，湖南省醫(yī)療保障局正式公布2022年“湘醫(yī)?！笔笮侣?。
讓我們一起回顧湖南醫(yī)保“動(dòng)作多多、成績(jī)不俗”的2022年，感受醫(yī)保釋放的民生溫度。
(資料圖片)
1，開(kāi)展“清廉醫(yī)?！苯ㄔO(shè)
2022年，全省醫(yī)療保障系統(tǒng)認(rèn)真落實(shí)省委關(guān)于清廉湖南建設(shè)的重大部署，與各級(jí)紀(jì)檢監(jiān)察機(jī)關(guān)密切配合、積極探索，組織開(kāi)展“清廉醫(yī)保單元、清廉醫(yī)保機(jī)關(guān)、清廉醫(yī)保系統(tǒng)”創(chuàng)建。其中，“清廉醫(yī)保單元”創(chuàng)建方面，從清廉醫(yī)保窗口、清廉醫(yī)保執(zhí)法、清廉醫(yī)藥招采、清廉醫(yī)療救助資金管理、清廉“兩定”機(jī)構(gòu)管理、清廉信息化建設(shè)、清廉“三公”經(jīng)費(fèi)管理、清廉干部選任等八個(gè)方面著力，為助推醫(yī)保事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展提供堅(jiān)強(qiáng)政治保證。
2，建立健全職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障機(jī)制
建立健全職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障機(jī)制，是深化醫(yī)療保障制度改革的重要舉措，將更好解決全省1000多萬(wàn)參保職工的門診保障問(wèn)題。
3月4日，省政府辦公廳印發(fā)《關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制的實(shí)施意見(jiàn)》，明確參保人員在醫(yī)保定點(diǎn)（下同）的一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就診，政策范圍內(nèi)門診醫(yī)療費(fèi)用（下同），不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，報(bào)銷70%；在二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，起付標(biāo)準(zhǔn)200元，報(bào)銷60%；在三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，起付標(biāo)準(zhǔn)300元，報(bào)銷60%。一個(gè)自然年度內(nèi)，起付標(biāo)準(zhǔn)金額累計(jì)不超過(guò)300元，在職職工、退休人員普通門診統(tǒng)籌基金最高支付限額分別為1500、2000元。
普通門診共濟(jì)保障機(jī)制啟動(dòng)實(shí)施時(shí)間：省本級(jí)、長(zhǎng)沙、株洲、湘潭10月1日，邵陽(yáng)、郴州11月1日，懷化11月22日，岳陽(yáng)、張家界、益陽(yáng)、永州、婁底、湘西12月1日，常德、衡陽(yáng)12月31日。11月8日，出臺(tái)《湖南省職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)慢特病門診待遇保障管理辦法》，自2023年1月1日起實(shí)施，首批納入43個(gè)門診慢特病，每月醫(yī)保支付限額從120元至4250元不等（特殊單列保障政策除外），在職職工按照80%、退休人員按照85%的比例支付。
3，打擊欺詐騙保集中整治“回頭看”
打擊欺詐騙保、維護(hù)醫(yī)?；鸢踩鞘玛P(guān)人民群眾切身利益的重要政治任務(wù)。
3月18日，湖南省打擊欺詐騙保套保挪用貪占醫(yī)?；鸺姓巍盎仡^看”工作部署會(huì)召開(kāi)；8月16日，集中整治“回頭看”交叉檢查暨總結(jié)評(píng)估工作會(huì)議召開(kāi)。集中整治期間，全省檢查定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)24742家，處理12567家，追回（含處罰）資金7.8億元。
其中，暫停服務(wù)協(xié)議456家，解除服務(wù)協(xié)議57家，行政處罰1000家；移送司法機(jī)關(guān)24家、移送紀(jì)檢監(jiān)察機(jī)關(guān)169家。集中查處“三假”（假病人、假病情、假票據(jù)）案件，涉及醫(yī)藥機(jī)構(gòu)47家、參保人91人。清欠醫(yī)保領(lǐng)域“三角債”68億元，其中清欠財(cái)政部門拖欠醫(yī)?？铐?xiàng)50億元，清欠醫(yī)保部門拖欠醫(yī)藥機(jī)構(gòu)款項(xiàng)17億元。全面查清醫(yī)?？?782萬(wàn)張，追回死亡人員繼續(xù)劃撥個(gè)人賬戶1410萬(wàn)元。
4，大力推進(jìn)DRG/DIP醫(yī)保支付方式改革
醫(yī)保支付方式是保障群眾獲得優(yōu)質(zhì)醫(yī)藥服務(wù)、提高基金使用效率的關(guān)鍵機(jī)制，是調(diào)節(jié)醫(yī)療服務(wù)行為、引導(dǎo)醫(yī)療資源配置的重要杠桿。
3月10日，召開(kāi)全省DRG/DIP支付方式改革三年行動(dòng)暨長(zhǎng)株潭區(qū)域統(tǒng)籌推進(jìn)DRG改革啟動(dòng)大會(huì)，組織各市州選定DRG/DIP改革方向、制定改革方案、推進(jìn)改革工作。在省本級(jí)和長(zhǎng)株潭衡5個(gè)統(tǒng)籌區(qū)一體推進(jìn)DRG改革，按照“五個(gè)統(tǒng)一”（統(tǒng)一技術(shù)規(guī)范、統(tǒng)一DRG分組、統(tǒng)一信息化建設(shè)、統(tǒng)一經(jīng)辦規(guī)程、統(tǒng)一監(jiān)管機(jī)制）目標(biāo)，推進(jìn)政策制度一致、管理服務(wù)一體，探索區(qū)域支付方式改革新路。
通過(guò)一年的努力，全省所有市州年均已啟動(dòng)改革工作，6個(gè)統(tǒng)籌區(qū)已實(shí)現(xiàn)實(shí)際付費(fèi)，6個(gè)統(tǒng)籌區(qū)已完成實(shí)際付費(fèi)準(zhǔn)備，3個(gè)統(tǒng)籌區(qū)已進(jìn)入模擬運(yùn)行，全省改革平穩(wěn)有序推進(jìn)，在7月國(guó)家醫(yī)保局交叉調(diào)研評(píng)估中被評(píng)為“優(yōu)秀”。從實(shí)際付費(fèi)情況看，達(dá)到了醫(yī)院精細(xì)化管理得到加強(qiáng)、醫(yī)?；鹗褂每?jī)效明顯提升、患者醫(yī)療負(fù)擔(dān)有效減輕等效果，初步顯現(xiàn)醫(yī)、保、患三方共贏。
5，執(zhí)行（含接續(xù)）13批藥品耗材集中帶量采購(gòu)中選結(jié)果
省醫(yī)療保障局積極推進(jìn)醫(yī)藥集采，有效引導(dǎo)藥品耗材價(jià)格回歸合理水平，不斷減輕百姓醫(yī)藥負(fù)擔(dān)。
3月1日，全省執(zhí)行江蘇牽頭12省聯(lián)盟集采冠脈藥物涂層球囊中選結(jié)果，7個(gè)中選產(chǎn)品平均價(jià)格為6297.13元，平均降幅69.9%，靜態(tài)測(cè)算1年可節(jié)約醫(yī)藥費(fèi)用（下同）8000余萬(wàn)元。
4月28日，執(zhí)行國(guó)家組織人工關(guān)節(jié)集采中選結(jié)果，中選髖關(guān)節(jié)平均價(jià)格從3.5萬(wàn)元降至7000元左右，膝關(guān)節(jié)平均價(jià)格從3.2萬(wàn)元降至5000元左右，平均降幅82%，1年可節(jié)約6.5億元。
5月31日，執(zhí)行第六批國(guó)家組織藥品（胰島素專項(xiàng)）集采中選結(jié)果，42個(gè)中選產(chǎn)品平均降幅48%，1年可節(jié)約3.8億元，此次中選結(jié)果首次在醫(yī)保信息平臺(tái)的藥品和醫(yī)用耗材招采管理子系統(tǒng)執(zhí)行。
6月15日，執(zhí)行河南牽頭12省聯(lián)盟集采骨科創(chuàng)傷類、陜西牽頭8省聯(lián)盟集采心臟起搏器和9省聯(lián)盟集采人工晶體類醫(yī)用耗材中選結(jié)果，骨科創(chuàng)傷類有2萬(wàn)多個(gè)產(chǎn)品中選，平均降幅88.65%，1年可節(jié)約4.34億元；心臟起搏器有39個(gè)產(chǎn)品中選，平均降幅57.77%，1年可節(jié)約0.53億元；人工晶體類集采項(xiàng)目于2020年12月1日至2021年11月30日?qǐng)?zhí)行了一個(gè)采購(gòu)周期，當(dāng)時(shí)共有56個(gè)產(chǎn)品中選，平均降幅44%，此次集采中選產(chǎn)品增加到99個(gè)，1年可節(jié)約0.9億元。
10月20日，執(zhí)行中成藥省際聯(lián)盟集采中選結(jié)果。
11月25日，執(zhí)行第七批國(guó)家組織藥品集采中選結(jié)果，61個(gè)中選藥品平均降幅48%，1年可節(jié)約4.1億元。第一、三批國(guó)家集采藥品等7批藥品、耗材中選結(jié)果完成新采購(gòu)周期接續(xù)，繼續(xù)執(zhí)行。
6，新冠病毒相關(guān)檢測(cè)項(xiàng)目?jī)r(jià)格“三連降”
為適應(yīng)新冠疫情防控形勢(shì)變化和常態(tài)化防控需要，減輕人民群眾檢測(cè)費(fèi)用負(fù)擔(dān)，結(jié)合新冠病毒檢測(cè)試劑及相關(guān)耗材專項(xiàng)集采情況，省醫(yī)療保障局分別于3月、5月、6月調(diào)低相關(guān)檢測(cè)項(xiàng)目?jī)r(jià)格。
核酸檢測(cè)單人單檢最高限價(jià)從年初每人次40元降至16元，混檢最高限價(jià)由每人次10元降至4元，對(duì)于政府組織的大規(guī)模篩查、常態(tài)化檢測(cè)，混檢按照不高于每人次3.5元的標(biāo)準(zhǔn)計(jì)費(fèi)。新增新冠病毒抗原檢測(cè)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目，最高限價(jià)為每人次12元，之后降至每人次6元?？贵w檢測(cè)最高限價(jià)從年初每人次25元降至16元。
7，實(shí)現(xiàn)普通門診和5個(gè)門診慢特病跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算
省醫(yī)療保障局積極穩(wěn)妥推進(jìn)跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算工作，從2017年住院費(fèi)用跨省異地結(jié)算試點(diǎn)起步，一步一個(gè)腳印、一年一個(gè)臺(tái)階，逐步擴(kuò)展到門診費(fèi)用跨省直接結(jié)算。
2022年2月，完成每個(gè)縣市區(qū)至少1家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)現(xiàn)普通門診跨省直接結(jié)算；9月，完成每個(gè)市州至少1家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)現(xiàn)5個(gè)門診慢特病跨省直接結(jié)算。
截至11月底，普通門診跨省直接結(jié)算聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)1000家，5個(gè)門診慢特病跨省直接結(jié)算聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)413家；普通門診跨省直接結(jié)算18.99萬(wàn)人次，涉及醫(yī)療總費(fèi)用4861.98萬(wàn)元，基金支付1410.15萬(wàn)元；5個(gè)門診慢特病跨省直接結(jié)算1268人次，涉及醫(yī)療總費(fèi)用118.16萬(wàn)元，基金支付84.35萬(wàn)元。
8，開(kāi)啟醫(yī)保移動(dòng)支付
醫(yī)保移動(dòng)支付能有效解決診間支付和遠(yuǎn)程支付難題，參?；颊呔歪t(yī)更方便、更省時(shí)。
6月22日，醫(yī)保移動(dòng)支付首家醫(yī)院上線儀式在省直中醫(yī)醫(yī)院舉行，標(biāo)志著湖南醫(yī)保移動(dòng)支付在株洲率先落地。截至12月14日，51家定點(diǎn)醫(yī)院實(shí)現(xiàn)醫(yī)保移動(dòng)支付，總移動(dòng)支付49286筆，結(jié)算金額996.91萬(wàn)元，其中統(tǒng)籌基金支出63.24萬(wàn)元、個(gè)人賬戶結(jié)算765.59萬(wàn)元、現(xiàn)金結(jié)算168.08萬(wàn)元。
9，張家界武陵源首創(chuàng)“醫(yī)?？爝f”模式
張家界武陵源區(qū)持續(xù)深入推進(jìn)“我為群眾辦實(shí)事”實(shí)踐活動(dòng)，5月在黃河村試點(diǎn)“醫(yī)?？爝f”模式，8月在全區(qū)15個(gè)行政村全面鋪開(kāi)，打造“村民群眾動(dòng)嘴、干部數(shù)據(jù)跑腿、醫(yī)?？爝f上門”的醫(yī)保服務(wù)新模式，形成“群眾點(diǎn)單、多方收單、醫(yī)保局派單、衛(wèi)生室接單、‘快遞員’送單”的工作閉環(huán)機(jī)制，暢通醫(yī)保惠民“最后一公里”，有效解決鄉(xiāng)村群眾看病難、買藥難、報(bào)銷難“急難愁盼”問(wèn)題。
截至11月30日，“醫(yī)保快遞”服務(wù)累計(jì)為參保群眾落實(shí)醫(yī)保待遇140多萬(wàn)元，惠及2.3萬(wàn)余人，占全區(qū)人口總數(shù)的41%。
10，益陽(yáng)構(gòu)建“15分鐘醫(yī)保服務(wù)圈”
2022年，益陽(yáng)市聚焦參保群眾辦事的堵點(diǎn)、難點(diǎn)問(wèn)題，全面落實(shí)“一件事一次辦”改革要求，不斷簡(jiǎn)化服務(wù)流程，推進(jìn)經(jīng)辦服務(wù)事項(xiàng)下沉，構(gòu)建多元醫(yī)保服務(wù)網(wǎng)點(diǎn)，將參保登記、參保關(guān)系轉(zhuǎn)移、醫(yī)保報(bào)銷、醫(yī)療救助等醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)高頻事項(xiàng)集成“一件事”下放至各基層醫(yī)保服務(wù)站（點(diǎn)）“一站式”辦理，構(gòu)建橫到邊、縱到底、全覆蓋的基層醫(yī)保便民服務(wù)體系，建成基層醫(yī)保服務(wù)站（點(diǎn)）1462個(gè)，其中鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）服務(wù)站73個(gè)，村（社區(qū)）服務(wù)點(diǎn)1196個(gè)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)站（點(diǎn)）190個(gè)，高校、園區(qū)服務(wù)站3個(gè)，已辦理各項(xiàng)醫(yī)保業(yè)務(wù)超10萬(wàn)余件，按時(shí)辦結(jié)率達(dá)100%，得到廣大參保群眾的一致好評(píng)。
（一審：周倜；二審：劉文韜；三審：楊又華）
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